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【医眼看法】如何书写病历才能规避风险?侵权举报

发布日期:2018.10.10

作者:刘严 清华大学玉泉医院 急诊科;来源:医脉通

一名35岁的产妇在当地医院生产时出现大出血,左下肢麻木、肌力减退转入上级医院接受急诊剖宫产手术。术后2天患者家属发现产妇左下肢自主运动消失,产生纠纷,封存病历。入院记录和首次病程中均记录双下肢正常,因此被判定为麻醉或手术造成的,最终被判高额赔偿。

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展以及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。随着医患纠纷的不断升级,医疗诉讼数量也逐年增加。医疗诉讼律师有一句至理名言,“打医疗官司就是打病历”,道出了医疗诉讼中病历的“至尊”地位。当出现医患纠纷,病历就可能不再是医学资料,而成为了“证据”。医务人员有义务根据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》建立、书写、保管病历资料。

医生如何培养写病历的好习惯?

对于病历的书写,估计每个医院都是反复强调、严格要求。但是,临床实际工作中并不是做得很好,特别是手术科室。我们医院的外科医生曾经说写的病历根本没有办法和内科医生比,内科医生写出的都是甲级病历。越是风险比较高的手术科室医生,越忙碌得没有时间和精力关注病历书写。应该写些什么,应该怎么写,我想每个医生

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